Identificação do paciente no exame de imagem

Quase todo problema de identificação de exame nasce no mesmo lugar: o console do equipamento, no momento em que alguém digita o nome do paciente. O que evita o erro não é conferência posterior, é o técnico selecionar em vez de digitar. O que resolve o erro já arquivado é registro de correção, não edição do arquivo.

O arquivo DICOM carrega a identificação do paciente no cabeçalho, gravada pelo equipamento no momento da aquisição. Essa informação é o que liga o estudo ao prontuário, e ela nasce da digitação feita no console pela equipe técnica.

Um nome digitado com uma letra diferente produz um estudo que existe no acervo e não aparece no histórico do paciente. Ninguém percebe no dia. A falha aparece meses depois, quando alguém procura o exame anterior para comparação.

Por que a digitação no console falha

Três razões, e nenhuma delas é falta de atenção da equipe.

O console não valida. Ele aceita qualquer texto no campo de nome, porque o equipamento não conhece o cadastro do serviço.

O momento é ruim. A digitação acontece com o paciente posicionado, muitas vezes em urgência, e o técnico está preocupado com o exame.

A grafia varia. Nome composto, sobrenome abreviado, acento presente ou ausente. Cada variação cria um paciente diferente do ponto de vista do arquivo.

Conferência posterior reduz o problema e não o elimina, porque depende de alguém comparar duas listas todos os dias.

O que a lista de trabalho resolve

A lista de trabalho é a relação de exames agendados enviada do sistema ao equipamento. O técnico abre a lista, seleciona o paciente e inicia a aquisição.

Três efeitos, imediatos.

1. A grafia vem do cadastro. Não há digitação, logo não há divergência.
2. O identificador interno acompanha o estudo. O vínculo com o prontuário deixa de depender do nome.
3. O exame agendado que não foi realizado fica visível. A lista mostra o que sobrou no fim do dia.

O terceiro efeito costuma ser o mais valorizado pela gestão, porque transforma a agenda em informação de acompanhamento sem trabalho adicional.

Os campos que identificam um estudo

Quatro elementos formam a identificação, e confundi-los é a origem de boa parte das dúvidas.

O identificador do paciente. O número do cadastro no serviço. É ele que deve ligar o exame ao prontuário, e não o nome.

O nome do paciente. Serve à conferência humana e à apresentação, e é o campo mais sujeito a variação.

O identificador do estudo. Único para aquele exame, gerado no momento da aquisição.

O número de acesso da solicitação. Liga o estudo ao pedido que o originou.

Serviços que apoiam o vínculo apenas no nome descobrem o custo disso no primeiro homônimo. Serviços que usam o identificador do cadastro sobrevivem a homônimos, mudança de nome e erro de digitação.

Comparativo das formas de identificar

Critério	Digitação no console	Digitação com conferência diária	Lista de trabalho do sistema
Origem dos dados	Memória ou papel	Memória ou papel	Cadastro do serviço
Divergência de grafia	Frequente	Corrigida com atraso	Não ocorre
Vínculo com o prontuário	Pelo nome	Pelo nome	Pelo identificador
Exame órfão	Descoberto por acaso	Descoberto no dia seguinte	Não se forma
Exame agendado e não feito	Não visível	Depende de checagem	Visível na lista
Esforço da equipe	Digitar a cada exame	Digitar e conferir	Selecionar

A coluna do meio é a mais comum em serviços que já perceberam o problema e ainda não mudaram a origem dele. Ela funciona enquanto alguém faz a conferência todos os dias, e falha exatamente nos dias de maior volume.

Corrigir depois: o que fazer e o que não fazer

Um estudo arquivado com identificação errada precisa ser corrigido, e a forma da correção importa.

O que não fazer é reescrever o cabeçalho do arquivo original. O arquivo é o registro do exame, e alterá-lo destrói a possibilidade de demonstrar o que foi gravado no momento da aquisição.

O que fazer é ajustar o vínculo no sistema, preservando o original e registrando quatro informações: qual era a identificação anterior, qual passou a ser, quem fez a correção e quando.

Esse registro é o que sustenta a resposta do serviço quando a correção é questionada. Ele também é o que permite identificar padrão: correções concentradas num turno ou num equipamento apontam para procedimento, e não para descuido individual.

O paciente sem identificação no atendimento

A urgência produz a situação em que não há cadastro possível no momento do exame.

O tratamento previsto tem três partes. Um identificador provisório gerado pelo serviço, com formato reconhecível como provisório. O procedimento escrito de quando usá-lo. E a reconciliação posterior, que liga o estudo provisório ao cadastro definitivo assim que ele existe, com o mesmo registro de correção descrito acima.

O que falha é o nome improvisado. Ele não se distingue de um nome real, nada indica que precisa ser reconciliado, e o estudo permanece órfão indefinidamente.

O efeito para o paciente

Identificação correta é o que faz o exame aparecer quando alguém precisa dele.

Isso vale em três momentos concretos: na comparação com o exame anterior, que orienta boa parte das conclusões; no acesso do paciente ao próprio histórico, que só mostra o que está vinculado a ele; e no encaminhamento a outro serviço, quando o histórico completo é o que evita repetir exame já realizado.

Exame repetido por não ter sido encontrado custa nova exposição ao paciente e nova ocupação de agenda. É o custo menos visível de um problema que parece administrativo.

Como tratamos isso

A Gestão de Exames de Imagem mantém o prontuário por paciente com histórico cronológico de exames e laudos, acessível a qualquer momento pelos perfis autorizados. Os perfis de administração, corpo clínico, equipe técnica, recepção e paciente têm permissões distintas, e fica registrado qual usuário acessou qual exame e quando.

Para entender o que o arquivo carrega no cabeçalho, veja o que é DICOM e por que o exame de imagem precisa dele. Para a leitura dos números do serviço, veja indicadores do serviço de exames de imagem. Para o panorama do que a instituição costuma precisar, veja melhores sistemas de gestão para hospitais e clínicas. Para revisar a identificação no seu serviço, entre em contato.