Laudo estruturado: o que padronizar no texto

Laudo estruturado é o laudo escrito sobre um modelo com seções fixas por tipo de exame. Padroniza-se a ordem da descrição e a nomenclatura dos achados; a conclusão continua sendo texto do médico. Feita nessa medida, a padronização poupa digitação e devolve um acervo pesquisável.

O laudo é o produto do serviço de imagem e a parte do processo que menos costuma receber atenção de organização. Cada profissional desenvolve a própria forma ao longo dos anos, e o resultado é um acervo em que o mesmo tipo de exame aparece descrito de cinco maneiras.

Isso funciona para quem escreveu. Cria trabalho para quem lê depois, e impede qualquer leitura do conjunto.

O que a padronização devolve

Três ganhos, em ordem de quando aparecem.

Digitação poupada, já na primeira semana. A descrição sistemática de um exame normal é o mesmo texto todas as vezes. Escrevê-lo de novo a cada laudo é trabalho sem produto.

Comparação direta com o exame anterior. Quando as seções coincidem, o profissional compara região por região. Quando não coincidem, ele relê o laudo antigo inteiro para localizar o que procura.

Acervo pesquisável. Achado registrado em campo previsível pode ser localizado. Achado dentro de parágrafo livre depende de busca por palavra, que encontra o que foi escrito daquele jeito e perde o resto.

O terceiro ganho é o que sustenta levantamento clínico, auditoria interna e resposta a pedido de informação, e é o que mais demora a aparecer.

O que padronizar e o que deixar livre

A linha divisória é entre descrever e concluir.

Padronize a técnica. Equipamento, protocolo, uso de contraste, limitações do exame. É informação factual e sempre a mesma para o mesmo protocolo.

Padronize a descrição sistemática. A ordem das estruturas analisadas e a nomenclatura usada. Um exame normal fica com o texto padrão; um exame alterado tem o parágrafo correspondente substituído.

Padronize a comparação. A indicação de qual exame anterior foi usado, com data.

Deixe livre a impressão diagnóstica. É o juízo do médico sobre o conjunto, e é o que o solicitante lê primeiro.

Deixe livre a recomendação. Quando existir, ela depende do caso e do contexto clínico.

Modelos que tentam padronizar as duas últimas seções são os que o corpo clínico abandona em duas semanas, com razão.

Comparativo das formas de produzir o laudo

Critério	Texto livre a cada laudo	Modelos no editor de texto do médico	Modelos no sistema, por tipo de exame
Digitação do texto repetitivo	Toda vez	Colar e ajustar	Preenchido pelo modelo
Uniformidade entre profissionais	Nenhuma	Cada um com os seus	A do serviço
Comparação com exame anterior	Leitura completa	Leitura completa	Seção a seção
Busca por achado no acervo	Por palavra, incerta	Por palavra, incerta	Por campo
Atualização do modelo	Não se aplica	Cada um atualiza o seu	Uma vez, para todos
Risco de erro por cópia	Não se aplica	Alto, arrasta dado do caso anterior	Modelo limpo a cada laudo

A coluna do meio é a mais comum e a que carrega o defeito mais perigoso. O modelo colado de um laudo anterior traz junto o que era daquele paciente, e a revisão nem sempre pega.

A anatomia de um modelo

Seis blocos, na ordem em que o solicitante lê.

1. Identificação do exame. Tipo, data, equipamento e protocolo.
2. Indicação clínica. O que motivou o pedido, como veio na solicitação.
3. Técnica. O que foi feito, com contraste e limitações.
4. Comparação. Qual exame anterior foi consultado, com a data.
5. Descrição. As estruturas na ordem fixa, com o texto padrão do normal.
6. Impressão diagnóstica. Texto do médico.

O bloco 2 é o mais negligenciado e o que mais muda a qualidade do laudo. Indicação clínica ausente produz descrição genérica, porque o profissional não sabe o que está sendo perguntado.

Como escrever o primeiro modelo

Sem consultoria e sem modelo importado. Quatro passos, com o corpo clínico.

Escolha os dois exames de maior volume. É onde o ganho aparece rápido e onde a adesão se prova.

Reúna dez laudos normais recentes daquele exame, de profissionais diferentes. O modelo sai da interseção entre eles, e não de uma referência externa.

Escreva o texto do normal e a ordem das estruturas. Só isso.

Rode por duas semanas e ajuste com quem usou. O modelo que sobrevive a esse ajuste é o que fica.

Serviços que começam por dez modelos de uma vez costumam terminar com zero em uso.

A resistência e o que ela costuma significar

A objeção que aparece primeiro é a de que o modelo padroniza o pensamento. É uma preocupação legítima e quase sempre se refere à conclusão.

Quando o modelo cobre apenas técnica e descrição sistemática, a objeção muda de assunto: passa a ser sobre a ordem das estruturas ou sobre a nomenclatura escolhida. Essas duas são negociáveis e devem ser negociadas com o grupo, porque a ordem que o serviço adota importa menos do que ser sempre a mesma.

A resistência que persiste depois disso costuma ser sobre o modelo ter vindo de fora. Modelo escrito pelo próprio grupo, a partir dos laudos que ele já emite, encontra outro tipo de conversa.

O paciente lendo o laudo

O laudo é escrito para o médico solicitante e é lido pelo paciente. Essa dupla leitura não se resolve simplificando o texto técnico, que precisa continuar preciso.

O que ajuda é estrutural. Impressão diagnóstica em seção separada e identificável, e não diluída no fim da descrição. Comparação explícita com o exame anterior, que é a informação que o paciente mais procura. E ausência de abreviação que só o serviço entende.

Um laudo organizado reduz a ligação do paciente à clínica pedindo para alguém explicar o resultado, que é um atendimento que a recepção não tem como resolver.

Como tratamos isso

A Gestão de Exames de Imagem mantém o laudo em PDF vinculado ao exame, com visualização e download pelo profissional e pelo paciente quando liberado, e o prontuário por paciente reúne o histórico cronológico de exames e laudos acessível pelos perfis autorizados. Os relatórios por período trazem exames por semana, mês, trimestre, semestre e ano, com filtro por tipo de exame e por solicitante.

Para a emissão do laudo fora da unidade, veja laudo à distância. Para a validade do documento emitido, veja assinatura digital do laudo de exame de imagem. Para o panorama do que a instituição costuma precisar, veja melhores sistemas de gestão para hospitais e clínicas. Para organizar os modelos do seu corpo clínico, entre em contato.